宫颈癌放疗须注意的六大问题

　　(一)参照点 在妇科腔内放疗中，由于盆腔内剂量分布不均匀，不同点的剂量各异，在实施治疗时，必须选择具有一定临床意义的点作为判断剂量的参考，即所谓的参照点。子宫颈癌放疗参照点A点、B点是上世纪30年代末、曼彻斯特的Tod及Meredith提出，他们最初确定A点位于宫旁三角区内，三角区的底部为穹窿(子宫动脉及输尿管交叉处在三角区内)，B点与A点位于同一水平，在子宫中轴外5cm，A点在穹窿上方2cm，子宫中轴旁侧2cm。此定义过于模式化，有很多临床具体情况，难以依此定义确定A点的位置。如穹窿消失，大菜花、子宫位置不正等情况。
　　
　　1953年曾对此进行修正，将穹窿上方2cm，改为宫腔管末端向上2cm(Idem)，但是仍有将A点及B点依自已的方式确定。参照点的不统一，当然影响剂量及效果比较，特别进入80年代后，对宫颈癌剂量学的要求愈来愈高，一个共同遵守的参照点的位置十分重要，ICRU 38号报告中又重新明确其位置。在临床腔内标准放疗中，宫腔内的放射源末端，位于宫颈口部位，方便起见把宫口上方2cm及宫腔管旁2cm作为A点。所以在外生型大肿瘤未消除之前，难以确定A点位置，依A点来作给予剂量的参照点也就不合适了。
　　
　　ICRU 38号文件其虽然明确了A点、B点的位置，但临床实用上尚存在一些具体问题，如子宫颈阴道部长短不一，使 之宫腔源末端位置有所不同，无疑影响了A点的位置。所以欧州曾有A-Line的概念，即以通过A点与子宫轴平行线上的点来评估剂量，还是有道理的。参照点毕竟是参照，是临床上的需要，至于存在的一些具体问题，只有依靠从事这一工作的人员自已的学识，来具体处理了。
　　
　　(二)宫腔、阴道分别治疗 我们在行施传统的腔内治疗中，常规方法是宫腔与阴道同时进行。但我们在后装放疗时，却改为宫腔与阴道分次上镭，其原因如下：
　　
　　1.正常宫体前倾，宫腔与阴道呈一定角度，传统的北京型宫腔与阴道容器很易放置成标准位置。但在后装治疗时，因为容器与传送管道相连，难以将阴道和宫腔容器放置理想。
　　
　　2.提高了剂量学准确性 阴道与宫腔同时进行，位置变异大且不标准，参照点位置亦不符要求，如A、B点不在同一平面，所代表的解部关系亦发生改变，其临床价值受了影响。
　　
　　3.减少阴道受量 中国医学科学院在开展腔内后装治疗的早期，阴道及宫腔源给于A点的剂量比，是沿袭了传统腔内放疗方法，发现虽然治愈率没有降低，但直肠并发症未降低，膀胱并发症反而上升。直肠、膀胱在腔内后装放疗时直接测量见，有并发症的病人，除2例直肠炎者外，膀胱、直肠受量均在A点剂量的60%以下，分析并发症原因在于宫颈周围剂量率高与造成强的生物效应有关。为此我们降低了阴道剂量，以减少宫颈相应水平的膀胱、直肠受量，而且又进一步将阴道量作为消除剂量，当宫颈外形基本正常，或宫颈阴道部缩短后，以宫腔内的标准程序，完成A点剂量，如此使并发症明显降低。
　　
　　(三)消除量 这是指外生型的大宫颈肿瘤被局部阴道放疗消除，使之大致恢复至宫颈外形的剂量。按传统的子宫颈癌腔内放疗的概念，离放射源5cm以远点的剂量，可以忽略。如一个外生型宫颈肿瘤、外突4cm，若以传统北京型容器3号阴道盒(内含30mg, Ra, eq. 137Cs)消除20小时，A点剂量不过80CGY，此剂量不计于A点总剂量之内。消除剂量不以A点作为剂量参照点，中国医学科学院常规以源旁1cm 作为剂量参照点。
　　
　　消除剂量通常以阴道容器或组织间插植行施，插植特别适于大的外生型肿瘤的消除。消除剂量次数不宜多，特别是组织间治疗，一般1～2次，每次剂量10～12GY。应了解肿瘤消除需要时间，一般2周后才能见到肿瘤消除的程度。不应过早的进行再次消除，否则，剂量浪费，正常组织受量未能减少。因局部肿瘤过大的早期宫颈癌而予消除剂量，以期利于手术的病例，手术不应过急进行，否则肿瘤未得以满意消除，达不到术前治疗的目的。