痛经，痛“不可忍”
眉目清秀的阿清风华正茂，却被严重的痛经折磨得形容憔悴，花容失色。这个痼疾已经纠缠了她整整６年，而且有愈演愈烈的趋势。每次月经来潮，下腹必然剧痛如绞，大汗淋漓，逼得她每月不得不请几天假在家。止痛药的用量越来越大，止痛作用持续的时间却越来越短了。几年来经多方治疗，并无起色，阿清逐渐丧失了信心，即使来到我们这间特种门诊的诊室里，她仍然流露出一脸的悲观：“什么办法都试过了，还是没用。听人说结婚后就好了，可我还是一样痛，甚者同房时都痛。长辈们都要我赶快生小孩，说生了小孩就不痛了，我是再也不信这些了。不过说来也怪，结婚几年了，也没怎么避孕竟然也没怀上过。再治疗这一次，如果还治不好，就再也不愿浪费时间和金钱了，就这么咬牙忍着吧，还能痛死不成？”听了阿清的叙述，我心里已有了底，这很可能不是单纯的痛经，子宫内膜异位症的可能性非常大。
妇科检查初步证实了我的想法，阿清的子宫严重后倾固定，子宫直肠凹处还有触痛性的结节。又通过一些辅助检查，明确阿清确实是患了盆腔子宫内膜异位症。明确了病因，治疗就有的放矢了，最好的办法就是让她赶快怀孕。还好，阿清两侧的输卵管都还畅通，这又增加了她的信心。经过性激素疗法半年后，阿清各种症状都有所缓解，虽然中途出现了体重增加、脸上长痘痘等副作用，但在我的鼓励下，她都一一克服了。世上无难事，只怕有心人。终于在停药两个月后，阿清怀孕了。再见时，她是一脸灿烂的笑容。
医生点评：阿清的故事告诉我们，痛经虽是一个常见的症状，但不可一忍再忍，以免延误诊断或使病情迁延难愈。除了原发性痛经，很多疾病都会出现痛经这一表现，其中子宫内膜异位症是最常见的一种。
所谓子宫内膜异位症，是指本来该长在子宫最内层的内膜组织，却异常地生长在子宫内膜层以外的地方。一般来说，这种长错了地方的子宫内膜组织，多半生长在盆腔的组织器官中，譬如卵巢、输卵管、宫骶韧带、直肠阴道隔膜、盆腔腹膜、阴道、宫颈宫肌层内等部位，临床上常称为子宫内膜异位症。此病由于内膜异位的部位不同，表现也各异。最常见的症状是痛经、不孕和性交疼痛，这三个问题深入女性的日常生活，甚至影响婚姻质量。患者中大约１／３有不同程度的痛经，且疼痛程度多随局部病变的加重而逐年加剧，所谓直行性痛经。有些患者会因肠道、膀胱或神经被压迫而出现局部性盆腔疼痛，或是抱怨性交不快，尤其是直肠子宫凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，这一点表现得更加明显，上文中的阿清就是如此。此外，大约有７５％的患者会有不孕症出现。不孕症的原因至今都不是很明了，严重的患者可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行有关；而轻症患者则可能是由于各种原因导致的正常的排卵机制被干扰所致。子宫内膜异位症虽然也可能侵犯到输卵管，但很少引起阻塞。若病变发生在阴道或子宫颈，则可能出现阴道分泌物及性交后出血；若发生在子宫骶骨韧带或直肠阴道中隔，则可触及小而坚硬的结节；若侵犯到直肠或膀胱，则月经来潮时，可能同时发生大小便带血的现象；也有的病变可扩展到鼻黏膜或皮肤，月经期可出现鼻黏膜和皮肤局部充血发红的现象，严重者可致出血。
本病的治疗要根据患者的年龄、症状、病变部位和范围及对生育的要求等情况来决定。具体有非手术治疗和手术治疗两种。由于妊娠和闭经都会使患者月经停止，可避免发生痛经和经血逆流，并能使异位的内膜萎缩退化，故使用性激素使病人闭经或假孕已经成为临床上治疗子宫内膜异位症的主要的非手术疗法。像阿清这样年轻又有生育要求，且病情并不严重者就可先考虑这种治疗方法。长期服用激素会有很多的副作用，如阴道不规则出血、体重增加、水肿、痤疮、多毛、声音改变、头痛、性欲减退等。患者一般可以耐受。亦可配合中药对症治疗以消除副作用。另外要注意的是，服药期间一定要定期复查肝功能，若肝功能异常就要停药。一般连续服药６个月，停药后月经正常来潮时可考虑怀孕。如果病情较重可选择保守手术，仅切除病灶，分离粘连，术后辅以药物治疗亦有效。若病情严重又无生育要求者，可以选择根治性手术，就是切除盆腔内病灶、子宫甚至卵巢。
“切”不去的痛楚
小令是妇产科的“常客”了，但那天见到她，我还是有点意外。
她是一位打扮入时的女人，走到哪里都能引人注目。大冬天里脱了风衣便露出半个胸脯，长统靴和超短裙之间是一段光洁的腿。应该说，她是属于很有气质的那种女人，声音也很独特，推门进来也不管其他人，直奔我的桌前，亲昵地叫道：“王大夫，还认得我吗？我又来了。”虽然笑着，但声音明显带着无奈。“还是上次的病，又复发了。真是痛苦不堪啊！又要麻烦您了。”我怔了半天，终于想起来了，“原来是你，小令！怎么，又复发了？”她苦笑着说：“是啊，真是应了您的话了，怎么办呢？难道又要开刀？”
小令３０多岁了，５年前因不孕症来就诊。做了无数次的相关检查，最后腹腔镜诊断为子宫内膜异位症，并在镜下做了异位病灶清除和盆腔粘连松解术，术后半年就顺利怀孕了?子宫内膜异位症也似乎随着她的怀孕而消失。虽然如此，我仍嘱咐她要定期复查，因为这病的复发率实在是很高。她说自己近一段时间总是有下腹坠胀疼痛，月经期会加重。上周单位体检，Ｂ型超声波检查发现左边卵巢又有一个包块，高度怀疑是“巧克力囊肿”。不得已再次走进了我的诊室。
为了慎重起见，我还是给小令做了全面的检查，结果证实是她的子宫内膜异位症复发了，而且形成了很大的卵巢子宫内膜异位囊肿，也就是我们常说的“巧克力囊肿”。“看来最好还是要手术治疗。”听了这话，小令低头不语，半晌才说：“我倒是有思想准备，可我怕手术后又会复发，这可真是切不去的痛苦呀。我该怎么办呢？”
医生点评：小令的烦恼其实也是子宫内膜异位症患者的心声，的确，子宫内膜异位症的复发问题不仅困扰着患者，也让医生们烦恼不已。我们要了解它的复发，首先要了解它到底是怎样发生。
上文中已经提到子宫内膜异位就是指原本属于子宫里面的内膜组织，跑到子宫外面的部位。之所以会这样，很重要的一个原因就是在月经期内膜随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植在卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延。除此之外，还有上皮分化、免疫等方面的因素。这些粘在卵巢、输卵管，甚至肠上的内膜组织，到了生理期也会剥落出血，这些血液不像子宫内的经血可以顺着子宫颈排出，它们被淤积在体内，不断累积形成或大或小的结节或包块，从而引发上述各种各样的不适。治疗后容易复发就与此密切相关，如果这个根本的病因不能去除，子宫内膜异位症就存在复发的可能性。根治性的治疗就是手术切除盆腔内所有内膜病灶及子宫，甚至卵巢、输卵管，杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能。对于小令这样的患者，虽没有生育要求了，但年龄尚轻，可考虑保留至少一侧卵巢以维持其体内的女性激素水平。即使是这样都不可能保证万无一失。看来，子宫内膜异位症确是妇科中最复杂的疾病之一，妇产科医生也常感棘手，所以，最好是能做到未病先防。要做些什么才能和这个良性但恼人的慢性疾病共处呢？具体来讲，有以下几点可供参考：
１．早发现，早治疗。研究发现，子宫内膜异位有明显的遗传倾向，妈妈或姐妹中有子宫内膜异位症的女性，患病的机会比一般人高约７倍。因此，妈妈或姐妹中有严重痛经或疑患有子宫内膜异位症的女性，应该主动去检查，以利早期发现，抓住治疗的时机。若是内膜异位的患者，则应该按照医生的指示，定期复诊或检查。
２．药物避孕：长期服用避孕药可抑制排卵，促使子宫内膜萎缩和月经量减少，因而经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会也会相应减少。但是，肥胖和抽烟的女性不适合吃避孕药，要和医生讨论做决定。
３．避免不必要的手术操作：上文已讲过人工流产手术会增加内膜碎片逆流入盆腔的机会。近年来剖宫产手术增多，也增加了将子宫内膜种植在子宫肌壁、盆腔、腹壁等部位的机会。此外，未严格掌握放置宫内节育器的适应症及术后并发症未及时处理，均可增加经血逆流、子宫内膜种植的可能性。
４．加强锻炼，增强免疫。女性的身体要有健全的免疫系统，才能有效地吞噬处理流窜的经血和内膜组织。规律的生活、足够的休息、正确的饮食和合理的锻炼，均能有效提高免疫能力。减轻生活压力，保持身心愉快也很重要，忧郁沮丧都会降低免疫功能。最后衷心祝愿小令能早日摆脱子宫内膜异位症的烦恼，重享快乐人生。
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